成人股骨头坏死治疗的进展.PDF

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【 摘要】 成人股骨 头缺血性坏死 (A N F H )的治疗一 直是 医学界 的难点 ， 随着 医学临床研 究及基础
研 究的不断深入 ， 对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ， 各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 ，
但 目前还没有 一种方法 能够取得 完全满 意的效果 。本 文针对股骨 头坏死 的各 种治疗方 法， 从 非手术 治
疗及手术 治疗 两个方面 ， 对股骨头坏死治疗的进展 加以综述。
【 关键词】 成年人 股骨头坏死  髋关节成形术

【 内容】
成人股 骨头 坏死 (A N F H )是 由于不 同病 因 引起
的股骨头血运障碍导致骨细胞 、 骨髓造血细胞和脂
肪细胞 坏死 的病 理 过程 。一般 认 为 ， A N F H 的 好 发
年 龄 为 30 ～ 50 岁 ， 往 往 双 侧 发 病 ， 如 未 加 治 疗 ，
70％～80 股骨头坏死的髋关节会在 X 线片及临床
上有病程 进展 表现 。股 骨头 坏死 的 最后 结 局 是 因全
髋关节严重 的骨性关节炎而需行全髋关节置换术 。
其治疗方法很多 ， 主要可以分非手术治疗和手术治
疗 ， 虽然疗效相对比较肯定， 但没有一种方法是完全
满意的。现将近些年来 A N F H 外科治疗的一些发
展归 纳如 下 。
1 非手术 疗法
1． 1 避免 负重 包括部分不负重及完全不负重 ， 要
求患者卧床甚至绝对卧床 ， 仅应用 于塌陷前的股 骨
头坏死 (F i cat工期及 Ⅱ期 )， 单纯采取避免负重的治
疗 方法 效果 并不 理想 ， 成功率 低 于 15  ， 而对 于病变
位于股骨头内侧的 A 型股骨头坏死可考虑此方法 ，
G arino[1 采用此方法 治疗 的 22 例 A 型股 骨头坏死
患者中， 仅有 2 例发生股骨头塌陷(占 9 )。因此避
免负重对于股骨头坏死的治疗只是一种辅助手段
1． 2  药物治疗  应用药物治疗股骨头坏死 的报道
较少 ， 只适用于早期病例。针对脂肪 代谢紊乱和血
管内凝血等病因学说 ， 应用降脂药和抗凝药治疗激
素性股骨头坏死 ， 为药物预 防和早期 治疗提供 了新
的思路， 他汀类 降脂 药为 H M G —C oA 还原 酶抑 制
剂 。研 究证 实洛伐 他 汀具有 抑 制糖 皮 质激 素诱 导股
骨头坏死效用_2]， Pritchet_3 ]观察 了 284 例需要激素
治疗 的患者 ， 在 开始大剂量使用激素 的同时即服用
他汀类药物 (洛伐他汀、 氟伐他汀、 阿伐他汀等) ， 经
过 平均 8 年 的随访后 ， 仅有 3 例 患 者 (1  )发 生 骨坏
死 ， 提示 他 汀类 药 物 可 以预 防 骨 坏死 的 发 生 。 目前
用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激
酶、 低分子右旋糖酐 、 阿斯匹林等。李卫哲等[4 ]研究
证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶 、 阿斯匹林可以延缓激素性股骨头坏死进程 ， 对预 防激素性股骨
头坏死 有一 定作用 。
1． 3 介入 治疗及物理 疗法 介入治疗是在 C 臂监
视下将溶栓 、 抗凝、 血管扩张药以及中成药等直接注
入旋股内、 外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉 ， 或
插管灌注配合局部坏死 区内注射促骨生长剂， 以达
到扩张股骨头区血管， 溶解脂肪栓子 ， 疏通股骨头微
循环 ， 改善局部血供 ， 促进新骨 生长， 修复坏死 股骨
头的目的。介入治疗对短期缓解疼痛症状 ， 改 善髋
关 节功 能 ， 特 别 对 于 F i cat工期 及 Ⅱ期 的患 者 ， 有 着
较满意的疗效 ， 但远期疗效 ， 有待进一步研究 。物理
疗 法主 要通 过热效 应或 机械 应 力作 用 于骨 组织 或 细
胞后 ， 引起 电位变化和 空化 效应等 ， 活化细 胞和组
织 ， 激活 细胞 增 殖 ， 促 进 组 织 生 长 ， 从 而 改 善 局 部 血
液循环[5 物理疗法包括冲击波 、 超短 波、 分米 波、 电
刺激等多种治疗方法。物理疗法在预防和治疗早期
股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极 的作
用。其他的非手术治疗方法还包括 高压氧治疗及干
细 胞 等 。
2 手 术疗 法
2． 1  髓芯 减压 术  髓 芯 减 压 术 治 疗 股 骨 头 坏死 的
原理是基于多数股骨头坏死患者股骨头近端存在骨
内高压 ， w ikes 和 V isscher[ 6 认为骨犹 如一个密闭
的腔室 ， 骨皮质是坚固的外壳， 骨 内血管如 同通过腔
室而又不直接开 口于腔室 的软管， 骨髓组织通过组
织压 力调节血管 内的血流 ， 骨髓组织压力增高压迫
血管壁 ， 增加血管外周 阻力 ， 降低静脉 回流， 静脉 回
流减 低 引起 骨髓 组 织 水 肿 ， 由于 骨 是一 个 密 闭 的 腔
室， 组织水肿使骨髓内压力进一步增加 ， 形成恶性循
环 ， 导 致骨缺 血 、 坏死 。髓 芯减压 术是 基 于髓 内压增
高为病理基础设计 的一种手术方式。1964 年 A rlet
和 Ficat 首次 发现 髓 芯减 压 对 股 骨 头 缺 血 坏死 有 治
疗 作 用 ， 此 后 这一 方法 成 为 股 骨头 坏 死 最 主 要 的治
疗方法之一 ， 尽管其确切的疗效 尚存争议 ， 但 由于该
疗法操作简单， 损伤小， 术后卧床时间短， 即使手术
失败也不会增加 日后进一步手术治疗 的复杂性 ， 所以一 直沿用 至今 。Ficat 认 为髓 芯减 压 的 目的是 降
低髓内高压以减轻疼痛 ， 改善静脉引流 ， 促进血管生
长， 治疗早期的股骨头坏死有效率为 80 。Bozi c 报
道 了 54 髋 ． 平均 9． 5 年 的 随访 结 果 ， 以症 状 改 善 或
无放射学恶变为成 功评价点， 各期成功率分别是 工
期 69  (  13)， ⅡA 期 43  (10／ 23)， ⅡB 期 l0
(1／ 10)认 为该术 式适 用 于 F icat 期 工及 ⅡA 期 以股
骨头硬化为主的患者 ， 而对 U A 期 以囊性变为主者
及 ⅡI3 期的患者， 则难 以防止头塌陷。从现阶段情
况看 ， 有关髓 芯减压 术 的减压 方法 、 范 围准确 性 及 减
压术后形成 的骨隧道保 留时间的长短 ， 未有统一标
准 ， 亦 无 足 够证 据 表 明这 种 术 式 有 助 于新 生 血 管 的
再生 或 改善 股 骨 头 的血 液 循 环 的作 用 ， 准 确 评价 这
种治疗的利弊尚无完整实验资料和临床对比研究及
组织病理学观察。
2． 2 血管束植 入 术 实 验研 究发 现 ， 小 动脉 和静 脉
之间， 存在着众多血管吻合通道， 这些血管吻合通道
在 动脉一 毛 细 血 管 一 静 脉 正 常 循 环 途 径 未 被 阻 断
时， 基本处于关闭状态。向骨内植入血管束时， 血管
束的游离端被结扎 ， 正常血液循环通路中断 ， 原先关
闭或者起 作 用 较 小 的动 静 脉 之 间 的 吻合 通 道 开 放 ，
使动静 脉之 间仍保持 良好的循环状态， 保证 了植入
血管 早 期不 发 生栓 塞 ， 为植 入 血 管 的 出芽 新 生并 与
骨内血管吻合沟通准备了良好的条件 。血管束植入
术 的基本 原理 有 三 ： 1)植 入 的血 管 能 形 成新 生 的血
管网 ， 重建 骨 的 血循 ， 为成 骨 活 动提 供 营 养 ； 2)植 入
的血管为新 生的骨组织提供必不可少 的细胞成分 ；
3)血管束周围的结缔组织带进部分胶原纤维 ， 参与
成 骨活 动 。血 管植入 术 的基本 方法 是 暴露 缺 血 坏死
的骨后 ， 在 缺血 坏死 的骨段 上钻 一 骨洞 贯 穿 骨段 ， 或
达 骨段 软 骨 面 基部 ， 在手 术 野 附 近制 备 有 足够 长 度
的血管束 ， 将血管束引入洞 内并予以固定避免滑 出
脱落， 囤定后的血管束应无扭转、 受压， 外观血管束
的动脉有 明显搏 动。对不 同病程 和不 同部位的患
者 ， 除上述基本处理外 ， 再视具体情况进行其他的骨
科处理。何伟等_ _8 对血管束植入治疗股骨头坏死 的
方法进行了改良， 在骨段上采用钻 V 形隧道， 将单束
血管植入改为多束血管植入 ， 目的是加快恢 复和丰
富骨的血供 ， 加速坏死股骨头的修复， 经对手术患者
的远期随访(平均 7． 4 年) ， 优 良率达 88． 1  ， 其中绝
大部分为 Ⅲ期和 Ⅳ期患者 。范丽娟等_9 采用 多隧
道 、 多组血管束植入 的方法， 对 中、 晚期股骨头缺血
性坏 死患者 进行 治疗 ， 配合股 骨 颈 用螺 钉 固定 、 用 髂
骨进行股骨头重塑等处理 ， 获得 了优 良率为 79． 5
的效 果 。 目前 ， 学 术 界对 移 植 后 的血 管 是 否 能 再 生
以及 对成骨 的作 用 尚有 争议 。从 现 有 的实 验 和应 用资料 看 ， 该方 法的进 一步 探讨 。
2． 3 带血管蒂的骨瓣移植 术  骨瓣移植术的适应
症 为 ， A N F H 的 Ⅱ、 Ⅲ期 患 者 ， 股 骨 头为 轻 至 中度塌
陷， 但关节间隙无狭窄者。股骨头发生缺血性坏死
后 ， 可在 坏死 区周 围的反应 性新 生骨 层形成 3～4 cm
宽 的致密 的骨 质 ， X 线 片表 现 为软 骨 下 硬化 线 ， 这层
骨质将骨髓空隙封闭， 使新生血管难 以长人 ， 成为阻
碍修复的板障 ， 只有打开或清除这一板障才有可能
使股骨头重新获得血运。带血管蒂的骨瓣移植术分
3 类 ： 1)带血管蒂髂骨瓣移植术 ： 髂骨为松质骨 ， 较皮
质骨更易与受体骨融合 ， 从而发挥其对股骨头的骨
修复及血运重建的作用。2)带血管蒂大转子骨瓣移
植术 ： 大转子主要 为松质骨 ， 骨 质与股骨头相近 ， 血
供丰富， 为肌蒂和血管双重血供 的骨瓣 ， 手术时操作
简便 ， 损伤小 ， 易于掌握。3)吻合血管的腓骨瓣移植
术 ： 吻合血管的腓骨瓣移植术治疗基于以下理论： 手
术的同时实行了减压 ， 可中断缺血和骨 内高压的恶
性循 环 ； 去 除阻 碍股 骨头再 血 管化 的 坏死 骨 ； 以新鲜
松质 骨充填 缺损 ， 起 到骨诱 导作 用 ； 填 人有 活 力 的皮
质骨 柱 ， 以支撑 软骨下 骨 面和加 速 再 血管 化 进程 ， 同
时术后一段 时间 内限制 负重 以保护正在 愈合 的结
构。从实验结论看出， 时期越早效果越 明显， 但该手
术较为复杂并有血管吻合失败的危险， 虽然以上带
血管蒂骨瓣移植治疗效果基本满意 ， 但究竟采取何
种术式要根据具体病损部位及术者 自身经验而定。
2． 4 截骨术 当 A N F H 患者的骨坏死速度超过其
修复速度 ， 股骨头的力学性能明显下降， 难 以承受正
常的载荷 ， 如果坏死位于负重区， 那么股骨头很容易
发生塌陷 ， 截骨术的原理就是通过截骨改变股骨头
的负重力线 ， 将坏死区从负重区旋转到非负重区， 使
有活力的骨处 于负重 区， 从而为 自身修复提供一个
良好的环境 。截骨的方式有经转子 间旋转截骨和角
度 截骨 等 S@ okal _1 。 。 经研究 证 实 ， 应 用经 转子 间 向前
旋 转截 骨术 治疗 A N F H ， 其 中 F icatⅡ、 I I I、 IV 期优 良
率分别为 89  、 73  、 70 9／ 6。作者比较 了未坏死区占
关节面< 1／ 3 者与> 1／ 3 者的术后结果 ， 发现有显著
差异， 认为该手术对坏死范围小于 2／ 3 的早期病变
能有效的防止后期塌 陷_1 Seheider 比较分析 了各
种 截 骨 法 治疗 股 骨 头 坏死 结 果 ， 发 现 旋 转截 骨并 发
症发生率最高 (55 )， 而屈 曲截骨结果要优于旋转
截骨。但是截骨术 的技术要求高 ， 且进一步破坏 了
股骨头的血运 ， 使坏死区的修复更加 困难 ， 如截骨失
败 ， 还会给以后的髋关节成形术增加 困难 ， 其长期疗
效 尚需进一步观察 ， 所以， 选择此手术应当慎重。
2． 5  髋关节成形术  股骨头坏死病变达到无法逆
转的阶段 ， 即股骨头发生塌陷或发生继发性髋关节退行 性变 时 ， 为关 节 成 形 术 的指 征 。关 节 成 形 术 包
括 半关 节成形 术和 全关 节成 形术 。半 关节 成 形术 有
3 种类型： 表面置换、 单极和双极假体置换 ， 适用于髋
臼尚未受累的病例 。后 2 种由于临床效 果不佳， 翻
修率高而且会给全关节成形术增加困难而被大多数
学者放弃 。股骨头表面置换术是髋关 节置换前身和
初期的一种设计 ， 通过特殊 的假体 ， 置换股骨头颈近
端一少部分， 仅去除坏死的软骨， 保 留大部分股骨头
和股 骨颈 骨质 。该 手术 具 有 技 术 操 作 简 单 、 股 骨 头
骨质切 除少 、 不需 要截 骨 、 软 组 织损 伤 小 和术 后 可 早
期活动等优点。即使手术效果欠佳 日后行人工关节
置换仍和初次手术 一样简单 ， 一旦失败也不会影 响
以后的全髋关节置换手术l _】 引。全髋关节置换对于晚
期股骨头坏死患者 ， 髋关节出现严重 的骨性关节炎 ，
全髋 关节 置换 已被公 认是 缓解 疼 痛 和改 善 功 能方 面
十分有效 的方法， 但 目前存在 的争论焦点是一些作
者认为股骨头坏死关节置换的远期效果 比骨性关节
病差 ， 而 另外一 些则认 为 两者 之 间没 有太 大 的差 别 。
最近 O rgti guera 等 对两 者进 行 了 比较， 平 均 随访
17． 8 年 ， 结 果 显 示 ， 5O 岁 以上 年 龄 组 两 者 之 间 没 有
明显差 别 ， 5O 岁 以下 年龄 组 股 骨 头 坏死 患 者 的 机 械
失败率明显高于骨性关节炎。骨坏死对人工关节远
期结果的影响仍不清楚， 现在认 为引起股骨头坏死
的伴随因素可以影响假体的寿命 。总之假体的寿命
直接影响终末期股 骨头坏死患 者的预后 及生活质
量 ， 尽管近年来人工关节的临床和基础研究都取得
了很进展， 但仍有许多问题需要解决 。
总而言之 ， 股骨头坏死的治疗方法很多， 但很难
肯定 目前 的哪一种治疗方法确实有效 ， 适合 于所有
情况的股骨头缺血性坏死 的治疗 。目前大家比较一
致的意见是根据不同坏死类型、 不 同年龄、 不同的职业 要 求及不 同的经济 条件 ， 选择 不 同的治疗 方法 。
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